·乡医在岗培训园地·实用临床诊疗规范——肾脏内科疾病(四)第四节水＼电解质、酸碱平衡紊乱一、高钾血症1概述血清钾>5．5 rmaol／L时称为高钾血症。人体内钾98％分布在细胞内，2％分布在细胞外液中。细胞内液的钾主要在肌肉中。细胞内虽然含钾高，但有一部分与蛋白、磷酸盐、糖原等结合，因此细胞内钾并不具有维护晶体渗透压的作用。血清钾的正常值为4．1～5．5 mmol／L(16～22 mg／aI．)，是细胞内钾浓度的1／28。20 n山加等量葡萄糖溶液缓慢静脉注射。静脉注射时，严密注意心率、心律的变化。l～2小时后可以重复1次，但24小时总量不超过40 rnL?②碱性药物：碱性药物能使血液中的钾向细胞内转移，从而降低血钾。特别是对同时伴有代谢性酸中毒的病人，更应将其作为首选措施。常用5％碳酸氢钠100～250 mL静脉滴注。③葡萄糖和胰岛素：常用25％～50％葡萄糖液250 mL，按6 g葡萄糖加用1 u胰岛素的比例进行静脉滴注。④利尿：肾功能正常者可利尿治疗，如呋塞米(速尿)20～40 mg，3次／d，肌肉注射或静脉注射。⑤血液透析治疗：主要应用于严重高血钾(血钾>7 retool／L)伴有肾衰竭者。在进行上述处理的同时，还应积极治疗原发病。2诊断标准4疗效评估2．1存在诱发高血钾的因素输库存血、高分解代谢(如创伤、发热、溶血)、应用大剂量青霉素钾盐、含钾中草药、潴钾利尿剂等。2．2实验室检查血清钾>5．5 mmol／L。2．3心电图检查血清钾>5．5 mmol／L时，表现为T波高尖；血钾>6．5 mmol／L时，P．R间期延长、QRS波增宽以及S波加深；当血钾>7．0 wanol／L时，P波扁平或消失；当血钾>8．0 mmol／I。时，增宽加深的S波和T波合为一体，使整个心电图呈波浪图形，可出现心律紊乱，常见者有l度、Ⅱ度、Ⅲ度房室阻滞；血钾>10 mmol／I。时，则出现心室颤动，并发生心跳骤停。2．4神经、肌肉系统症状可出现迟钝、嗜睡、意识模糊、肌无力、酸痛等症状，亦可有肌麻痹。符合上述第2项，伴有其他l项或多项，可诊断为高血钾症。3治疗血钾轻度升高(<6．0 mmol／L)，只须限制钾的摄入及去除各种导致血钾升高的药物即可。若血钾升高到>6．5 mmol／L，特别当出现心电图改变时，应紧急处理如下：①输入钙盐：钙能对抗钾对心脏的毒性作用，常用10％葡萄糖酸钙10～治愈指标为血钾恢复正常。5预后评估高钾血症极易引起严重的心律失常，病死率极高。近年来，由于注意了早诊断与及时处理，病死率已明显降低。6评述钾的生理功能是参与细胞代谢、保持神经肌肉的应激性、维持体液正常渗透压及酸碱平衡。饮食摄入钾2～3 g／d。钾的排出主要通过肾脏，正常情况下，自肾小球滤过的钾有98％被重吸收。人体对钾的保留机能不像保留钠那么完善，即使机体有较明显的低钾时，仍会有一部分钾自尿中排出。所以，只要肾功能正常，一般不会发生高血钾。血钾测定>5．5 mmol／L且伴有相关心电图改变即可诊断为高钾血症。由于心肌细胞对高血钾的敏感性远远超过其他组织的细胞，因此，临床上多以心脏功能的异常和损害为主要特征，为内科急症，应早期处理，以防止意外的发生，同时积极寻找病因：①钾进人体内过多，如口服或静脉补钾过多、大量输库存血、过多使用钾盐等，应及时去除；②细胞内释出的钾增加或分布异常，如高钾性周期麻痹、急性溶血、大面积烧伤等；③药物应用，如甘露醇、B．受体阻滞剂等；④排出减少，如急性肾衰竭、梗阻性肾病、Addison病(肾上腺功能减退)等。二、低钾血症 l概述血清钾<3．5 mmol／L为低钾血症。长期服用洋地黄的心脏病病人有低血钾时，易引起毒性反应。严重时，可导致室性心律失常，直至室颤。急性心肌梗死病人发生低血钾极易诱发室性心动过速。低血钾也常常是高血压病人血压不易控制的原因。2诊断标准2．1临床表现轻度低血钾(3．0～3．5 mmol／I．)一般无任何临床症状，少数病人可出现乏力、易疲劳、肌肉疼挛等。严重者可以出现心律失常、腹胀甚至肠麻痹等。中度低血钾(2．5～3．0 mmol／1．)可致严重肌无力、肠蠕动减弱、腹胀、便秘，少数病人心电图可出现T波低平、s．T段下降、u波明显且常与T波融合、Q．T问期延长等低血钾表现。严重低血钾(<2．5 mmol／L)可致麻痹性肠梗阻、肌肉瘫痪、呼吸肌麻痹，从而危及生命。长期低血钾可导致低钾性肾病。2．2实验室检查血清钾<3．5 mmol／L。3治疗3．1一般治疗积极治疗原发病，同时给予富含钾的食物，如水果、蔬菜、谷类等。病理情况下丢失钾增多者，应及时补钾。3．2补钾①轻度缺钾：口服钾盐补钾方便、安全，一般常选氯化钾，对低氯性碱中毒者尤为适用。每日补充剂量为10％氯化钾30～40 mL，饭后服或加入牛奶、果汁中服，可减少胃肠道刺激。但此药不宜长期服用，因可导致小肠狭窄、出血、梗阻等并发症。②重症(或不宜口服补钾时)：选择静脉补钾，剂量为10％氯化钾15～30 mL，加入5％～10％葡萄糖液中，浓度不超过40 mmol／L(即0．3％氯化钾)，对严重者，最高浓度不超过60 mmol／L(即0．45％氯化钾)。静脉滴注的速度宜慢，在20 mmoi／h以内，每日总剂量为40～80 mmol，相当于氯化钾3～6 g，每日最大剂量不超过200 mmol。补钾时，须注意神经肌肉症状、心电图表现、血钾和尿量。对于钾缺乏并伴有酸中毒或不伴低氯血症者，可给予31．5％的谷氨酸钾溶液20 mL，加人5％葡萄糖溶液中静脉滴注，而不宜用氯化钾。4疗效评估治愈指标为血钾恢复正常。5预后评估由于低钾血症的病因较多，对于有临床症状者或症状严重者，可考虑补钾，但应积极寻找病因。对于原发病因无法治疗者，可持续补钾替代治疗。本病预后好。6评述低钾血症临床常见，对于低钾血症的诊断思路为：第一步：判断有无肾性失钾；第二步：判断有无酸中毒；第三步：了解有无高血压；第四步：进行有关检查，如肾素一血管紧张素一醛固酮系统、甲状腺功能、肾小管酸化功能等。补钾时须注意：①见尿补钾，24小时尿量在700 mL以上者每小时补10％氯化钾30 mL是安全的。对肾衰竭而必须补钾者，须严密监测血钾。②细胞内钾升高较为缓慢，一般需补钾4～6天，严重者，10～20天才能矫正细胞内缺钾。③对难治性低钾血症者，应注意是否合并碱中毒、低镁血症，如有，应予纠正，低钾状态可迅速纠正。④合并低钙血症时，低血钙症状不明显。低钾纠正后，可出现低血钙症状，如手足抽搐，应及时补钙。(胡建明)三、高钙血症二、尚钙皿症1概述血清钙>2．75 rnrnol／L(11 mg／dL)即为高钙血症，是一种代谢异常。其临床表现差异很大，可仅在血液检查时发现，而病人毫无高钙血症的临床表现。当血钙升高达3．55 mmol／L时，可出现高钙危象，应视为内科急症。高钙血症最常见于原发性甲状旁腺功能亢进症，另外维生素D的过多应用也是高钙血症的常见原因。其他引起高钙血症的原因还有继发性甲状旁腺功能亢进症、结节病、家族性低尿钙性高钙血症、血液系统的恶性肿瘤、某些实体肿瘤、类肉瘤病、肉芽肿病、胃肠外营养等。中国实用乡村医生杂志，2006，13(9)13—。。。。。．。。，。．。。。。；，；；；；，；；；；。；，。。；。。。。，；；。。；；。；。；。；。。。。。；；，。。，．．；，。。；；，；，。；；。。。．。，。。。。。。。。。。。。。。；；。；．。。．；。。．。，。。。。；；。；。。。，。；；；；；。，。；，；。；。。；，。。；；；}{}}；{；；2诊断标准2．1实验窒检查多次检测血钙>2．75 mmol／L，有此一项便可确诊2．2临床症状有高钙血症引起的神经肌肉系统、胃肠系统、肾脏、骨骼系统损害表现：①。肾结石、肾钙质沉着，肾小管功能尤其是浓缩功能障碍，表现为多尿、多饮；而电解质及酸碱平衡失调则表现为。肾小管性酸中毒、低血钾、低血钠、低血磷、低血镁、代谢性碱中毒(非甲状旁腺功能亢进引起的高血钙)、代谢性酸中毒(甲状旁腺功能亢进者引起的高血钙)。②胃肠道症状包括恶心、呕吐、厌食、便秘、腹痛等。③神经肌肉系统症状有近端肌无力、意识模糊、嗜睡、抑郁、幻觉、木僵、昏迷等。④心血管系统表现为心脏收缩增强、心率变慢、短暂心律失常、Q．T缩短、高血压。⑤骨关节症状有关节钙化、假性痛风发作。⑥转移性钙化：肾、血管、胰腺、皮肤等软组织钙化，皮肤瘙痒，裂隙灯下可发现带状角膜病变。2．3引起高钙血症的原发病表现如甲状旁腺功能亢进等的临床表现。3治疗高钙血症的治疗要根据血钙增高的程度及有无临床表现而定。对血钙轻度增高的病人要查出病因，针对病因治疗。若血钙增高较重且有明显症状，特别是已经发生危象时，须紧急治疗，原则是抑制骨质脱钙，促进钙排泄，抑制肠道钙吸收。3．1输液静脉输注大量生理盐水是治疗严重高钙血症的第一步，输液量4～6L／d。若已发生急性肾衰竭，输液量应适当控制。必要时，根据中心静脉压监测血容量。3．2利尿剂呋塞米(速尿)80～100 rng，静脉注射，2．6小时一次。同时监测血钾、血镁、血氯及血酸碱度。3．3透析可选择血液透析或腹膜透析，用无钙透析液或低钙透析液。在慢性血透病人应首选该法。3．4磷盐①磷酸钠注射液：磷酸氢二钠14．5 g、磷酸二氢钾1．3 g，加注射用水至100 mL，加入5％～10％葡萄糖液中，静脉滴注。②复方磷酸盐口服溶液：磷酸氢二钠73．1 g、磷酸二氢钾6．4 g，加水至1000 mL，10。60 mL／次，5次／d，口服。静脉注射液用于治疗钙、磷代谢紊乱及维生素D过量引起的高钙血症，以及静脉高营养补磷用；口服液14用于治疗低磷性抗维生素D佝偻病等。3．5降钙素4～8 u／(kg·d)，皮下或肌肉注射，但降血钙作用轻微。与糖皮质激素合用效果比单用好。3．6糖皮质激素对多发性骨髓瘤、霍奇金病等血液系统肿瘤及结节病、维生素D中毒等疾病所致的高血钙效果较好。3．7硝酸镓200 n·g／(m2·d)，静脉滴注，连用5～7天。3．8光辉霉素降低血钙有效率在90％以上，25肛∥(mg·d)，静脉滴注，连续1～4天。3．9细胞外钙受体激动剂可降低甲状旁腺激素和钙水平，国外已临床试用。在上述治疗同时，应积极进行原发病治疗。4疗效评估高钙血症治愈指标为高血钙恢复正常或安全水平；高血钙引起的临床症状消失或缓解；高血钙危象解除；原发病得到控制。5预后评估因高钙血症致死者少见，其预后主要取决于原发病的预后。6评述高钙血症的临床表现特异性不强，因此，测定血钙对高钙血症的诊断十分必要。血清钙有一定的波动，应多次测定。实验室检查对高钙血症的诊断与鉴别诊断有重要帮助：①血清钙测定：多次测定超过2．75 mmol／L，高钙血症可以肯定。②血清磷测定：原发性甲状旁腺功能亢进病人血磷降低；继发性甲状旁腺功能亢进伴肾功能衰竭时，血磷高。③血清碱性磷酸酶：原发性甲状旁腺功能亢进症病人血清碱性磷酸酶常有不同程度升高。④血氯测定：原发性甲状旁腺功能亢进病人血氯升高，且血氯／血磷比值增加，常>33，而其他原因所致的高钙血症，此比值